Joshua Bates sabía que algo estaba muy mal. Tenía fiebre alta, apenas podía moverse y sentía un dolor agudo en el estómago cada vez que tosía.
El joven de 28 años llamó a su compañero de cuarto, que se fue corriendo a casa ese día en julio de 2018. Los dos se dirigieron a la sala de emergencias más cercana, el Carolinas Medical Center en Charlotte, Carolina del Norte. Después de varias pruebas, incluyendo una tomografía computarizada de su abdomen, el equipo de emergencia determinó que Bates tenía apendicitis aguda.
“Dijeron que mi apéndice estaba a minutos de reventar”, comentó Bates.
No se mencionó, dijo, que el hospital estaba fuera de la red del plan de seguro proporcionado a través de su empleo. Aún así, no podía haber saltado e ido a otro lugar. Su apéndice estaba a punto de reventar.
Fue operado esa noche, lo cual salió sin problemas, y se fue a casa al día siguiente.
“Todo parecía ir de acuerdo al plan”, aseveró Bates.
Entonces llegó la cuenta.
– El paciente: Joshua Bates, un reclutador técnico de una empresa de personal, que vive en Charlotte, N.C. El plan de seguro de Continental Benefits viene con un deducible de dos mil dólares y un desembolso máximo anual de seis mil 350 dólares.
– Cuenta total: 41 mil 212 dólares que cubren la cirugía, una noche en el hospital y los gastos de la sala de emergencias. Después de los pagos tanto de Bates como de su aseguradora, el hospital le envió una cuenta por el saldo, poco más de 28 mil dólares.
– Proveedor de servicios: Centro Médico Carolinas, propiedad de Atrium Health, un sistema de salud con fines de lucro con sede en Charlotte.
– Resultado: A Bates se le “cobró el saldo” porque fue a un hospital fuera de la red y, aunque era una emergencia, no cumplió con las protecciones limitadas de la ley vigente.
“Aterrador”, fue como Bates describió su sentimiento cuando vio por primera vez la cuenta de 28 mil dólares. No se preocupe, le dijo su aseguradora, esta negociaría con el hospital.
“Si pagas tu deducible completo, todo esto desaparecerá”, recuerda Bates que dijo la aseguradora. “Pago. No se resuelve”.
Más de un año después, con las negociaciones entre el hospital y su aseguradora paralizadas y su puntaje de crédito cayendo porque la deuda de 28 mil dólares había pasado a cobranza, Bates frustrado se puso en contacto con “Bill of the Month”.
“Por lo que me dice mi seguro, el hospital no responde a los intentos de negociar este precio”, informó.
Su situación no es inusual. Un estudio reciente encontró que cerca del 18 por ciento de las visitas a la sala de emergencias tienen al menos uno de esos cargos por atención fuera de la red.
Una factura de saldo es la diferencia entre lo que las aseguradoras pagan por una cuenta y los “cargos de lista” de un proveedor, que las instalaciones fijan ellas mismas y a menudo tienen poca o ninguna relación con los costos reales.
En el caso de Bates, la aseguradora pagó ocho mil 944 dólares de los 41 mil 212 dólares, según su explicación de los beneficios de su aseguradora. Además, Bates le pagó al hospital unos cuatro mil dólares, una combinación de su deducible anual y su co-seguro para atención de emergencia. Eso dejó 28 mil 295 dólares de los cargos del hospital sin pagar.
El sitio en línea de Healthcare Bluebook, que calcula costos basándose en los datos de reclamación de las aseguradoras de salud, estima que una apendectomía laparoscópica va de nueve mil 678 dólares a más de 30 mil en el código postal de Bates. El “precio justo” que sugiere para la cirugía es de 12 mil 90 dólares (completamente dentro del rango de los 12 mil 944 dólares que Bates y su aseguradora ya pagaron al hospital). Fair Health, otro sitio que recopila datos de reclamaciones, estima los costos totales de una apendectomía fuera de la red en 19 mil 292 dólares, unos 11 mil dólares menos de lo que el hospital dice que Bates todavía debe.
“¡Es ridículo! Es un joven que va a la sala de emergencias y tiene un seguro”, dijo Duane Sunby, el agente de seguros del empleador de Bates.
Sunby añadió que el pago de Continental al hospital fue casi dos veces y medio más de lo que Medicare hubiera pagado por servicios similares, pero la instalación va tras Bates por más de siete veces lo que el gobierno federal pagaría. Una creciente protesta en torno a estas cuentas de saldo ha atraído la atención de las legislaturas estatales y el Congreso, pero las protecciones actuales para los pacientes a menudo se quedan cortas.
El año pasado, el Congreso debatió varios proyectos de ley que habrían proporcionado protección federal en todo el país, especialmente para los pacientes de salas de emergencia. Pero los esfuerzos bipartidistas se estancaron a finales de año después de un intenso cabildeo por parte de los proveedores, incluidos los grupos de médicos respaldados por capital privado, sobre cómo calcular lo que las aseguradoras deberían pagar a los proveedores.
Bates es el tipo de persona que se beneficiaría con una ley federal, porque su empleador “auto-financia” su plan de seguro, todos esos planes están regulados por el gobierno federal.
En ausencia de normas federales, unos 21 estados han adoptado medidas, aunque un estudio de expertos en políticas del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown cita que solo nueve cuentan con protecciones integrales.
Carolina del Norte, donde vive Bates, tiene protecciones parciales para las personas en planes regulados por el estado, según el estudio. Limita, por ejemplo, la cantidad que los pacientes adeudan en casos de emergencia fuera de la red. Pero la ley estatal no cubre el tipo de seguro basado en el empleo de Bates.
“Realmente necesitamos una solución federal”, sugirió Maanasa Kona, profesora asistente de investigación del Centro de Reformas de Seguros de Salud de Georgetown.
La aseguradora de Bates incorporó a un tercero, Advanced Medical Pricing Solutions (AMPS), que examinó su cuenta y llamó a los casi 28 mil dólares “cargos excesivos”. En septiembre pidió un ajuste o un desglose de los cargos.
Eso llegó poco después de que Bates recibiera una notificación “final” de pago de un grupo de cobranza relacionado con el hospital. Una agencia de reportes de crédito “me dijo que continuaría afectando mi calificación de crédito”, agregó Bates.
– Resolución: Después de que KHN y NPR hicieron averiguaciones sobre su cuenta con el hospital, la aseguradora y la AMPS, Bates recibió una llamada de un alto ejecutivo del Carolinas Medical Center.
“Parecía muy ansioso por ayudarme”, comentó Bates, “lo cual es una locura después de dos años de intentar acercarme y comunicarme con ellos. Llamaron poco después de enterarse del reportaje”.
Sin embargo, en un correo electrónico a KHN, un vocero de Atrium Health esencialmente indicó que la aseguradora debería dar una solución.
“Creemos que es imperativo que las compañías de seguros cubran los costos de los pacientes que no pueden elegir dónde ser tratados debido a una emergencia médica”, escribió Dan Fogleman. “Seguimos dispuestos a trabajar con este paciente para conseguir cualquier pago adicional que les pueda deber la aseguradora”. La directora general de Continental Benefits, Betsy Knorr, se negó a hacer comentarios: “Es un asunto legal en este momento y no queremos perjudicar el proceso”.
Bates está desanimado.
“El hospital está tratando de adjudicar toda la carga a la aseguradora, y esta está tratando de atribuir la carga a ellos, volviendo al punto de partida, esencialmente”.
– La moraleja: El máximo anual de gastos salidos del propio bolsillo de los planes de seguros solo aplica si te quedas dentro de la red. Por lo tanto, si es posible, verifica con anticipación si tu hospital está dentro de la red y el estado de la red de cualquier persona que pueda estar involucrada en tu cuidado.
A veces eso no es posible, como en el caso de Bates. ¿Entonces qué?
Si recibes una cuenta de saldo después de que tu aseguradora haya pagado al proveedor, verifica las leyes estatales y con los reguladores de seguros de tu estado para ver con qué protecciones puedes contar, sugirió Kona, particularmente si tu cuenta fue el resultado de una visita a la sala de emergencias.
Pídale a tu aseguradora o empleador que pague la cuenta o que negocie un descuento con el proveedor, dijo Mark Hall, profesor de derecho de la Universidad de Wake Forest que estudia la ley de contratos y asuntos de facturación médica.
Consulta los sitios web de datos de reclamaciones en línea, como Healthcare Bluebook y Fair Health, para investigar cuánto pagan las aseguradoras por una atención similar en tu área. Usa ese rango de precios en las negociaciones sobre lo que podrías adeudar.
Incluso si el plan de tu empleador está exento de las leyes estatales que limitan la responsabilidad del paciente por la atención de emergencia fuera de la red, pídele al proveedor que cumpla con ese beneficio. No tienen que estar de acuerdo, pero puede valer la pena intentarlo.
Hall también señaló que los pacientes pueden contratar un abogado y acudir a los tribunales para impugnar si la cantidad que se cobra es razonable, aunque eso podría ser costoso y el éxito no está garantizado.
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