BERLÍN – Los pacientes que acuden a la clínica de oncología Havelhöhe situada en las afueras de la capital de Alemania a menudo están muy enfermos.
Luchando contra cánceres en etapa avanzada, muchos necesitan dosis fuertes de quimioterapia costosa y de vanguardia que puede costar cientos de miles de dólares.
Pero, como todos los alemanes, ninguno de los pacientes sentados tranquilamente en la sala de infusión aquí paga más de 10 euros por receta, o alrededor de 11 dólares. “Nunca hablamos de costos” , dijo el doctor Burkhard Matthes, un oncólogo en la clínica.
La capacidad de Alemania para proporcionar acceso a los ciudadanos a los medicamentos más recientes mientras se mantienen tan bajos os costos para los pacientes es posible gracias a una novedosa estrategia lanzada en 2011 para frenar el aumento de los precios que amenazaba con llevar a la quiebra al sistema de salud de la nación.
Con una combinación de incentivos de libre mercado para fomentar la innovación con la regulación y mucha transparencia, el proceso de revisión de medicamentos de Alemania ofrece a los fabricantes la oportunidad de lanzar nuevos productos al mercado y cobrar precios más altos, pero solo si pueden demostrar que los nuevos fármacos son mejores que los existentes.
Casi todo el proceso está abierto al público, dando a los médicos, hospitales y pacientes acceso no solo a los nuevos medicamentos, sino también a evaluaciones independientes de qué tan bien funcionan.
Y ha mantenido accesibles los medicamentos. Solo un 7 por ciento de los alemanes reportó problemas relacionados con los costos al recibir atención médica en el último año, en comparación con un tercio de los estadounidenses, según una encuesta internacional.
“Hay mucho que podríamos aprender”, dijo Leigh Purvis, quien supervisa la política de medicamentos recetados para la AARP (sigla en inglés de la Asociación Estadounidense de Personas Jubiladas) y ha instado a los formuladores de políticas de EU a que estudien más de cerca el modelo alemán.
Alemania, como los EU, depende de las aseguradoras de salud privadas y de médicos privados. El gobierno alemán no establece los precios de los medicamentos, como hacen algunos países europeos. Y el país, que alberga a algunas de las farmacéuticas más grandes del mundo, tiene un mercado farmacéutico vigoroso.
“Los alemanes no creen que el gobierno deba operar el sistema de atención de salud”, dijo Franz Knieps, un ex alto funcionario de salud del gobierno que ahora dirige una asociación de grandes aseguradoras alemanas. “Pero querían un sistema que fuera asequible”.
Crear eso no fue fácil, pero los políticos, líderes de la salud y funcionarios de la industria alcanzaron un compromiso que ha ahorrado miles de millones de dólares y conseguido la aceptación de incluso muchas farmacéuticas.
“Teníamos muchas dudas sobre el sistema cuando empezó”, dijo el doctor Markus Frick, un alto funcionario del principal grupo de la industria farmacéutica en Alemania, la VfA. “ Ahora vemos que funciona para muchos casos, aunque no para todos”.
La iniciativa sobre los precios de los medicamentos de Alemania nació de temores generalizados (no muy diferente a los que impulsan el debate en Estados Unidos en la actualidad) de que el aumento del costo de los nuevos medicamentos especializados haría que la cobertura de salud fuera inasequible.
Con raíces que se remontan al siglo XIX, cuando los empleadores industriales ofrecían protecciones de salud para desactivar la amenaza del socialismo, el sistema de atención de salud alemán se basa en un mercado fuertemente regulado de aseguradoras privadas sin fines de lucro, conocidas como fondos para enfermedad.
Los alemanes deben inscribirse en uno de estos fondos, que son similares a las aseguradoras de salud de los Estados Unidos.
Hay límites estrictos sobre cuánto deben pagar los pacientes por su atención médica, una diferencia importante con respecto a los EU, donde los deducibles de los pacientes han estado aumentando. Los copagos, por ejemplo, están limitados a 10 euros por receta. No hay deducibles.
Los fondos para enfermedad deben cubrir los nuevos medicamentos tan pronto como estén disponibles.
De manera importante, los fondos también deben reunir suficiente en forma de primas para cubrir los costos de la atención médica de sus miembros.
Eso significó que cuando los precios de los medicamentos comenzaron a dispararse en la década de 2000, los fondos para enfermedad empezaron a tener déficits y se enfrentaron presión para aumentar las primas.
“Era una situación que no podíamos aceptar”, dijo Daniel Bahr, ex ministro de salud. “Necesitábamos un cambio”.
En la izquierda, los políticos clamaban por controles de precios impuestos por el gobierno. La poderosa industria farmacéutica de Alemania, en un eco de los argumentos presentados en los EU, advirtió que se sofocaría la innovación.
El gobierno de centro-derecha de la canciller Angela Merkel eligió un camino intermedio.
Los nuevos medicamentos tendrían que pasar por un sistema de evaluación rigurosa. Usando las evaluaciones, los fondos para enfermedad, no el gobierno, negociarían entonces los precios con los fabricantes de medicamentos.
Bajo este nuevo sistema , conocido por su sigla en alemán de AMNOG, los fondos para enfermedad deben pagar a las compañías farmacéuticas el precio de lista de los nuevos medicamentos durante un año después de su introducción, una característica importante del sistema diseñado para garantizar el acceso de los pacientes a las nuevas terapias.
Pero la base del sistema es una evaluación independiente y transparente de los nuevos medicamentos que se realiza cuando el medicamento entra al mercado.
Los fabricantes deben enviar información sobre los nuevos medicamentos a una agencia no gubernamental que los compara con las terapias existentes.
El sistema “hace una pregunta muy básica: ¿hay un beneficio adicional en el nuevo medicamento? Y corresponde a las farmacéuticas probar su argumento”, dijo el doctor Jürgen Windeler, director del Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud, o IQWiG, la agencia que lleva a cabo el análisis.
En un futurista complejo de oficinas a las afueras del centro histórico de Colonia en la Renania de Alemania, equipos analizan minuciosamente los gruesos expedientes de datos de ensayos clínicos y otra información presentada por las compañías farmacéuticas.
Los equipos quieren ver no solo que un medicamento funcione, un estándar aplicado en los EU. La agencia exige evidencia de que las empresas han probado sus terapias en comparación con otras alternativas. Y quiere pruebas de que un medicamento mejora los resultados a largo plazo, como ayudar a los pacientes a vivir más tiempo.
Al final de una evaluación de tres meses, la agencia emite un informe con un dictamen formal de si un medicamento funciona mejor que los tratamientos disponibles, si no ofrece ningún beneficio nuevo o si no hay pruebas suficientes para cuantificar el beneficio.
Cada informe y toda la evidencia, cuidadosamente encuadernados y archivados en la agencia, son públicos.
Una vez publicadas las conclusiones, las compañías farmacéuticas, los grupos de médicos, los defensores de los pacientes y otras partes interesadas pueden ofrecer comentarios públicos sobre el informe.
Si una empresa no puede demostrar que su fármaco es mejor que las terapias existentes, solo puede cobrar la misma cantidad que los fármacos existentes comparables en la misma categoría.
Si, por otro lado, se demuestra que el nuevo medicamento es mejor, el fabricante puede negociar un precio con los fondos para enfermedad.
En otra característica importante del sistema alemán, los fondos para enfermedad maximizan su influencia al negociar colectivamente y acordar un precio máximo que pagarán todos los fondos.
Esa es una gran diferencia con respecto a los EU, donde las aseguradoras y las compañías de beneficios farmacéuticos negocian sus propios precios con los fabricantes de medicamentos, basándose en sus propias evaluaciones, que en general son secretas.
“La transparencia es excelente”, dijo el doctor Wolf-Dieter Ludwig, presidente de la asociación médica alemana. “Obtenemos más información sobre nuevos medicamentos y obtenemos evaluaciones completas e independientes”.
La administración de Trump y muchos en el Congreso también están pidiendo cada vez más transparencia en el mercado de mediamentos de EU. Y los demócratas en el Congreso quieren que Medicare use su influencia para negociar precios de medicamentos más bajos para las personas mayores. Pero, hasta ahora, ha habido poco progreso en el Capitolio, donde las compañías farmacéuticas continúan ejerciendo influencia.
Alemania también se enfrentó a la industria. Las compañías farmacéuticas inicialmente se molestaron por tener que proporcionar datos, dijo Windeler.
Las evaluaciones también han sido difíciles. Casi la mitad de las 338 evaluaciones realizadas desde el inicio del sistema no han encontrado una ventaja clara sobre las terapias existentes.
Tampoco los fondos para enfermedad pueden siempre acordar un precio con las compañías farmacéuticas; en alrededor de una quinta parte de los casos, las negociaciones se han sometido a arbitraje, un proceso legal para establecer los precios.
En algunos casos, las compañías descontentas con la forma en que su medicamento fue calificado o insatisfechas con el precio se han retirado del mercado alemán.
En 2011, por ejemplo, Boehringer Ingelheim, un importante fabricante alemán, y el gigante farmacéutico estadounidense Eli Lilly dejaron de comercializar el medicamento para la diabetes Trajenta en Alemania.
Sin embargo, la mayoría de las empresas se han mostrado renuentes a abandonar el mercado más grande de Europa .
Al mismo tiempo, el proceso de revisión ha ayudado a restringir los precios, mientras sigue introduciendo nuevos medicamentos en el mercado, según muestra la evidencia.
Cuando, por ejemplo, Pfizer introdujo en 2016 un nuevo tratamiento para el cáncer de mama llamado Palbociclib, la farmacéutica estadounidense cobraba 66,000 euros, o unos 74,000 dólares, por un año de terapia.
Eso era mucho más que los medicamentos contra el cáncer de mama existentes, como el Tamoxifen, que costaba solo 71 euros, o 79 dólares, al año en Alemania, o el Anastrozol, cuyo costo anual era de 303 euros, o 339 dólares, según la evaluación.
Los evaluadores alemanes no dieron una recomendación totalmente positiva al medicamento de Pfizer, concluyendo que aun cuando el Palbociclib parecía frenar el crecimiento de los tumores, el fármaco no parecía prolongar la vida de los pacientes de manera mensurable.
Sin embargo, grupos de médicos y pacientes abogaron fuertemente por el acceso al Palbociclib. Y los fondos para enfermedad acordaron negociar con Pfizer. En última instancia, establecieron un precio de 35,000 euros al año, o 39,000 dólares, casi un 50 por ciento menos que el precio original.
Aunque muchos en Alemania desean que el sistema estuviera ahorrando más, generalmente se le atribuye reducir el gasto general en medicamentos en unos 2 mil millones de euros al año, o alrededor del 5 por ciento. En los Estados Unidos, eso se traduciría en más 18 mil millones de dólares en ahorros anuales.
Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el gasto total alemán en medicamentos al por menor, incluido lo que pagan los fondos para enfermedad y los pacientes, sigue siendo uno de los más altos de Europa, alcanzando los 775 dólares por persona al año. Pero eso sigue siendo considerablemente menor que en los Estados Unidos, donde el gasto por persona supera los 1,200 dólares, el más alto del mundo.
Igualmente importante es que el sistema ha abierto el mercado de los medicamentos al escrutinio público, un marcado contraste con el secreto que encubre el mercado estadounidense.
El doctor Antje Haas, quien supervisa las negociaciones de precios con los fabricantes de medicamentos para la asociación nacional de fondos para enfermedad, conocida como GKV-Spitzenverband, llamó a la transparencia “el verdadero premio gordo”.
En la AARP, Purvis señaló que no sería necesario replicar toda el sistema de precios de medicamentos de Alemania para ayudar a los pacientes estadounidenses.
Si el Congreso y la Casa Blanca solo idearan un sistema más uniforme para evaluar el valor de los fármacos y para poner a disposición públicamente esa información, como sucede en Alemania, eso sería un gran avance, dijo.
(El apoyo para este artículo provino de la Beca para el Estudio de la Salud Internacional de la Asociación de Periodistas sobre el Cuidado de la Salud, financiada por el Commonwealth Fund).
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